ミスが多い製造現場の共通点3つ：仕組みで防止する対策とは

工場向け安全対策の動画マニュアル「tebiki現場教育」を展開する、現場改善ラボ編集部です。

製造現場における「ミス」は、品質低下だけでなく、死亡事故にもなりかねないリスクです。一方で、現場では「注意喚起だけでは防ぎきれない」という課題はあるでしょう。

そこで本記事では、実際に工場の勤務経験がある筆者の観点も踏まえ、精神論での対策に限界を感じている管理者の方に向け、実際の事故事例からミスの要因を徹底分析します。その上で、属人化を解消する標準化など「ミス」を無くすための具体策を解説します。

製造業や工場でよくあるミスと事例

現場のミスは「不注意」では片付けられず、仕組みの欠如が引き起こす結果と言えます。ここでは「手順のバラつき」「知識不足」「思い込み」という、製造現場で頻発する3つの典型的なミスを次の順に、実際の事故事例とともに解説します。

• 作業手順が人によって異なることによるミス
• 知識不足や技術不足によって起こるミス
• 思い込みやポカによるミス

作業手順が人によって異なることによるミス

製造現場で頻発するのが、作業者によって手順や解釈が異なることで起きるミスです。特に熟練者から若手への指示出しにおいて、「言わなくてもわかるだろう」という暗黙の了解（暗黙知）が含まれると、経験の浅い作業者は誤った解釈をしてしまいます。

作業手順が人によって異なるのは、現場で明確に標準化されておらず、個人の「勘」や「経験」に依存した指示が行われていることが主な要因です。

実際に、指示の曖昧さが原因で起きた石油精製プラントの事故事例^＊1を見てみましょう。石油精製プラントにて、ポンプの補修作業中にオイルタンクが破裂し、高温のオイルが飛散して作業員が火傷を負う事故が発生しました。

本事故の背景には、タンク内で「ドレーン水（水分）が溜まっていた」という物理的な危険状態と「曖昧な指示」によって起こる解釈のミスが原因としてあります。

ベテラン運転責任者は、蒸気の供給を止めるため「蒸気入口側の仕切弁を閉めろ」と指示すべきところ、「入口側」という言葉を省略し、単に「仕切弁を閉めろ」と伝えてました。

原因（指示・手順の不備）	結果（作業者の行動・事故）
・曖昧な指示 ・言葉足らずで新人が意図を誤解 ・異常時の手順書がなく口頭のみ ・標準化されておらず人任せ	・判断がつかず出口弁を誤操作 ・指示と異なるバルブを閉鎖 ・逃げ場を失い内圧が急上昇 ・限界を超えタンクが破裂

ベテランにとっては「蒸気を止めるなら入口」が常識でも、経験の浅い新人は意図を把握できません。結果として出口を塞いでしまい、逃げ場を失った蒸気がタンクを破壊するという最悪の結末を招きました。

知識不足や技術不足によって起こるミス

機械の操作方法といった技術や「なぜそれが危険なのか」「異常時にどう振る舞うべきか」という知識が不足していると、作業者は自身の過去の経験や自分が持っている常識で勝手に判断し、ミスが起こりえます。

特に、トラブル発生時や非定常作業においては、正しい技術的知識と教育がなければ、良かれと思って行った行動が事故の引き金になってしまうことすらあります。

実際に、知識不足と異常時のルール欠如が原因で発生した鉄製コイルの爆発事故の事例^＊2を見てみましょう。

鉄製コイルの製造ラインにて、温度センサーが異常を検知しラインが停止。対応にあたった作業者が、装置の外壁を触り「熱くない」と確認したため、「中は安全だ」と誤認してダストボックスを開放しました。その瞬間、新鮮な空気が供給されたことで内部の鉄粉じんが大爆発を起こし、作業員が火傷を負いました。

背景には、爆発防止剤（炭酸カルシウム）を使い回していたことによる「粉じん濃度の高まり」やセンサー設定ミスによる「危険温度の見逃し」がありましたが、最大の要因は、作業者への「鉄粉は爆発する」という知識の不足にありました。

原因（知識・教育の不足）	結果（誤った判断・事故）
・危険性の教育が行われていない ・外壁温度で安全だと自己判断 ・異常時の対応手順がない ・誰に連絡すべきか知らない	・火種がある状態で蓋を開放 ・酸素が供給され粉じん爆発 ・管理者に連絡せず独断処理 ・誤った処置を行い被災した

本事例は、「外が熱くない＝安全」という一般的な常識（感覚）が、特殊な現場環境では通用しないことを示しています。正しい知識とそれを身につけるための教育がなければ、作業者は目の前の危険を見抜くことができません。

思い込みやポカによるミス

製造現場での事故の多くは「スイッチを切ったから止まったはずだ」「いつも大丈夫だから今日も平気だ」という思い込みや無意識の動作による不注意・ポカから発生します。

人間は作業に慣れるほど、「いつものことだから」と反射的に体を動かすようになります。慣れは作業がわかってきたという良い面もありますが、危険に対する意識が鈍り、思い込みやポカの要因という悪い面もあると言えるでしょう。

実際に、停止操作後の「思い込み」が原因で指を切断してしまった事例^＊3を見てみましょう。

ゴム成形用ロール機の清掃作業中、同僚が停止ボタンを押したのを確認した作業者が、すぐに機械内部へ手を伸ばしました。本来は即座に止まる「急停止装置」を使うべきでした。しかし、「通常の運転停止」操作を行ってしまったため、動力切断後も約20秒間、ローラーは惰性で回り続けます。その事実に気づかず、付着したゴムを取ろうとした作業者は指を巻き込まれ、切断する大事故となりました。

原因（思い込み・確認不足）	結果（ポカミス・事故）
・切れば止まると勝手に判断 ・惰性回転の可能性を無視 ・急停止機構を使わず通常停止 ・いつもの手順で漫然と操作	・完全停止の目視確認を省略 ・反射的にローラーへ手出し ・動力切断後も20秒間回転 ・回転中に巻き込まれ指切断

本事例は、「スイッチOFF＝即停止（安全）」という思い込みが、20秒間の慣性回転といった物理現象とズレていたために起きた事故です。人の注意力には限界があるため、回転中は物理的に手が入らない「安全カバー」や、完全停止しないとカバーが開かない「インターロック」などの物理的な対策（ポカヨケ）が不可欠です。

ミスが多い製造業や工場の特徴や要因

ミスが減らない現場には、働く「人」以前に、ミスを誘発してしまう「現場の特徴」があります。ここでは、ミスが多い製造業や工場の次の3つの特徴を解説します。

• 【環境の要因】暗黙知による属人化が蔓延している
• 【知識の要因】教育品質にバラつきが生じている
• 【人の要因】思い込みやヒューマンエラーが起きない仕組み作りがなされていない

【環境の要因】暗黙知による属人化が蔓延している

ミスが多発する現場の最大の特徴は、業務が「その人しか知らない」という暗黙知で動いていることです。正しい手順が明文化されず、口頭指導やOJTのみで教育が行われているため、教える人によって作業の基準が変わってしまいます。

「作業員ごとに教える手順が違う」「本当はこういうやり方だけど違うやり方の方が効率的」といった個人の裁量に任せた現場が良い例です。筆者も放電加工の工場に従事していた際、加工後の測定の誤差を「マニュアルでは〇〇mmだけど、正直もう少し大きめな誤差があってもいいよ」と教えられ、何を信じて良いかわからなくなった経験があります。

こうした例のように暗黙知が蔓延しており、個人がマニュアルと違う方法をとれば、新人は「先輩によって言うことが違う」と混乱し、個人の解釈で作業を進めることになりかねません。その結果、誤った常識が定着し、担当者が変わるたびに品質がブレる事態を招きます。

【知識の要因】教育品質にバラつきが生じている

教育品質が教育担当やマニュアルによってバラつきが生じることも、ミスが起きやすい工場の特徴です。そもそも多くの現場では、マニュアルが更新されていなかったり、文字ばかりで読まれていなかったりと、正しい知識を得るツールが機能していません。

特に「大体これくらいの強さで締める」といったニュアンスは、紙のマニュアルでは上手く表現できません。受け取り手の読解力や想像力に依存してしまうため、本人が「できたつもり」でも、実際には基準を満たしていないことが多々あります。

また、ベテランの勘やコツが言語化されていないため、若手に技術が正確に伝承されません。筆者が放電加工の現場で教わったのは「電極の先端の締め具合はグラグラしないくらい」と最初に教わり、そこから何度か研修によってコツを身につけた経験があります。

そういった「教育の標準化」ができていない環境では、作業者のスキル不足によるミスはなくなりません。

【人の要因】思い込みやヒューマンエラーが起きない仕組み作りがなされていない

人の注意力や「やる気」に依存し、物理的にミスを防ぐ仕組みが不足している点も深刻な問題です。人間である以上、どんなに熟練しても「思い込み」や「うっかり忘れ」といったミスを起こします。

しかし、ミスが多い現場ほど、対策が「確認の徹底」といった一般論や精神論に終始しています。そもそも、疲労や慣れが生じた際に確認を徹底しても見落としは発生するでしょう。重要なのは、人の意志に頼らず「間違えようがない環境・仕組み」を作ることです。

手順を飛ばせないインターロックや正解が一瞬でわかる動画マニュアルの整備など「人が間違える」ことを前提として、ミスを減らす現場を作る必要があります。

課題を解消し、ミスを防ぐための対策

現場のミスをゼロにするには、「気をつける」という精神論からの脱却が不可欠です。属人化を排除し、誰がやっても同じ結果になる「仕組み」と「標準化」を実現するための具体的な5つの対策を解説します。

• 課題を解消し、ミスを防ぐための対策
• 作業手順の理解に解釈のブレが生じない手順書を整備
• 暗黙知やカンコツを視覚的に理解できるマニュアルの整備
• 誰が教えても同じ教育内容になる教育体制の整備
• 物理的にミスが起きない現場の仕組み作り
• ミスの共有や報告を称賛する文化作り

作業手順の理解に解釈のブレが生じない手順書を整備

作業者の解釈によるバラつきをなくすため、明確な基準を持つ手順書の整備が必須です。紙のマニュアルにある「適切に」などの曖昧な表現は、個人の勝手な解釈を生みます。読み手の感覚に依存したままでは、作業結果の品質を一定に保てず、労働災害にまで繋がる恐れもあるでしょう。

こうした課題に対し、株式会社近鉄コスモスでは動画マニュアルを活用して成果を上げました。「正しい作業」と「誤った作業」を対比させ、刃物の向きや手の位置を映像化しています。

「正しい開梱」動画は、刃物の向き、段ボールの固定位置、手の位置、安全距離といった細かい動作をわかりやすく解説しています。「誤った開梱」動画では、不安定な持ち方や刃物の危険な扱いなど、現場で起こりやすい不安全動作を映像化しています。

動画によって悪い例をあえて見せることで、現場で起こりやすい危険な動作を明確に伝えられます。また、言葉の壁がある外国人スタッフでも、「何がダメか」を視覚的に理解できるので、解釈のブレが極めて生じづらいと言えるでしょう。

暗黙知やカンコツを視覚的に理解できるマニュアルの整備

熟練者の暗黙知やカンコツは文字や写真だけでは正確に伝わりづらいのは事実です。また、先輩の背中を見て覚えるスタイルでは、習得スピードに個人差が出やすく、属人化にも発展しかねません。

そこで、熟練者の手元動作を動画で撮影し、マニュアルとして共有する手法が有効です。例えば、ドリル加工の微妙な力加減などを映像化すれば、隠れた技術を簡単に共有できます。明和工業株式会社では、作業場にQRコードを設置し、即座に動画を見られる仕組みを構築しました。

知りたい技術をその場で確認できる環境があれば、暗黙知に頼った作業によるミスを防げます。

誰が教えても同じ教育内容になる教育体制の整備

属人化を排除し、誰が教えても同じ結果になる教育の仕組みが必要です。先輩の記憶や経験に頼るOJTでは、人によって教える基準がブレてしまうからです。筆者の工場経験でも、先輩によってスピードを重視したり丁寧さを重視したりと、指導にバラつきがありました。個人によって指示が異なると新人は混乱し、結果として誤った自己流の手順が定着してしまいます。

こうした事態を防ぐには、統一の評価シートや動画による習熟度の進捗管理が有効と言えます。「どのレベルまで教え、どれくらい理解したか」を組織全体で共有できるので、指導者の交代時も安心です。現場全体で同じ基準で評価でき、引き継ぎもできるため、教え方の矛盾や重要なポイントの指導漏れが発生しづらいと言えます

物理的にミスが起きない現場の仕組み作り

ヒューマンエラーを根本から防ぐには、物理的にミスが起きない仕組み作りが求められます。人間である以上、どんなに教育を徹底しても疲労や慣れによるポカミスは避けられません。

「気をつける」という注意喚起だけでは、計算外の思い込みやミスを排除できないからです。作業者の注意力に頼るのではなく、現場の環境や設備そのものを改善する必要があります。

例えば、間違った向きで部品をセットすると機械が作動しないインターロック機構の導入です。また、正しい順序で治具を使わないと次へ進めないポカヨケも効果的でしょう。

似た部品を隣に配置しないよう、作業動線を見直すといった物理的なレイアウト変更も重要です。「人は必ず間違える」という前提に立ち、設備面から作業者の誤った行動を制限します。

ミスの共有や報告を称賛する文化作り

ミスの隠蔽を防ぎ、報告した行動自体を称賛する組織文化の醸成が再発防止に欠かせません。逆に報告を称賛すれば、隠蔽が消え、現場に潜む欠陥のデータが集まるはずです。ミスは個人を責める材料ではなく、「改善のチャンス」をくれる貴重な情報です。

マシュー・サイド著「失敗の科学」でも、少しでもミスがあれば報告し、過去の事故からミスを徹底的に減らした航空業界とミスが許されず看護師の意見を聞かず同じミスをする2000年代の医療業界とを比較して「現時点ではミスを報告する航空業界が圧倒的に安全」といった主張をしています。

異業種ではありますが、学ぶことは多いため「ミスの報告＝改善のチャンスをくれた」と前向きに評価しましょう。報告者を責めるのではなく、作業しにくい手順や紛らわしい配置など、仕組み側の原因を直します。誰もが安心してミスを共有できる風土こそが、結果として工場全体のミスを激減させます。

ミスが起きない仕組み作りに成功している製造業や工場の事例

精神論による注意喚起だけでは、現場のミスは防げません。ここでは「動画マニュアル」を活用した仕組み化に成功した以下の2社の事例を紹介します。

• 動画マニュアルで技術伝承に成功した明和工業株式会社
• 動画マニュアルで標準化に成功した児玉化学工業株式会社

動画マニュアルで技術伝承に成功した明和工業株式会社

明和工業株式会社^＊4は自動車内装部品を製造する企業です。同社の現場では外国人作業者が増える中、言葉の壁が大きな障壁となっていました。そして、紙の手順書では細かいニュアンスが伝わらず、自己流の作業による不良が多発します。また、多品種生産のため、すべての手順を暗記するのは困難な環境でした。

課題	導入後
・言葉の壁で手順が伝わらない ・紙では細かい動作が不明確 ・多品種で作業の暗記が困難 ・自己流作業でキズ不良が多発	・自動翻訳で母国語による教育 ・動画で正しい手元動作を共有 ・QR読取でいつでも手順を確認 ・キズ不良率を約1/3まで削減

そこで同社は動画マニュアルの「tebiki現場教育」を導入しました。細かい手元動作や注意点を動画にし、視覚的なマニュアルを整備して、製品のQRコードを読み取ると、母国語で動画が自動再生される仕組みも構築しています。結果としていつでも正しい手順を確認できる環境が整い、キズ不良率は1/3に減少しています。

動画マニュアルで標準化に成功した児玉化学工業株式会社

児玉化学工業株式会社^＊5は住宅設備や自動車部品などを手掛ける化学メーカーです。製造現場には膨大な量の作業要領書がありましたが、多国籍な従業員に専門用語や正しい手順を「紙と写真」で伝えることには限界がありました。人によって教え方が違うため、新人が混乱し、結果として製品不良が増加するという悪循環に陥っていたと言います。また、総務部門でも「暗黙の了解」が多く、ルールが明文化されていない課題がありました。

課題	導入後
・紙では細かい動作が伝わらない ・言葉の壁で手順を理解できない ・教える人によって基準がバラバラ ・暗黙の了解が多くルールが不明確	・動画で直感的に動作を共有 ・多言語対応で外国人も理解可能 ・標準化により教育のブレが消失 ・手順書作成工数を1/3に削減

そこで、言葉の壁を越えるために動画マニュアル「tebiki現場教育」を導入しました。スマホで撮影し、直感的に編集できるため、現場主導でスムーズに動画化が進行。結果として、日本人・外国人を問わず正しい手順とルールが浸透し、属人化が解消されました。さらに、文字入力が不要になったことで、手順書の作成工数も従来の1/3に削減されています。

【結論】製造業でのミスは「個人の意識」ではなく「現場教育」「仕組み」の問題

製造現場のミスは作業者の不注意ではなく、「仕組みの欠如」が引き起こす結果です。精神論や個人の注意力に依存した管理では、ヒューマンエラーを防ぎきれません。

属人化や暗黙知をなくすため、動画マニュアルなどを導入するのがおすすめです。誰が教えても同じ結果になる教育体制を整えれば、作業の品質は安定しますし、ミスがきっかけの労働災害も起きづらくなります。

さらに、ミスの報告を称賛して共有し、設備やルールを改善することも重要です。人は必ず間違えるという前提に立ち、物理的にも安全な環境を構築してください。

＊1：厚生労働省職場のあんぜんサイト「オイルタンクが圧力の異常上昇により破裂し、高温のオイルが飛散」
＊2：厚生労働省職場のあんぜんサイト「鉄製コイル製造ラインでダストボックスの粉じんが爆発し、火傷を負う」
＊3：厚生労働省職場のあんぜんサイト「ロール機を清掃する際、運転停止操作後の惰性で回転中のローラーに、手の指が巻き込まれた」
＊4：自動車内装部品の製造工程における外国人教育に動画マニュアルを活用し、工程内不良を1/3まで削減
＊5：手順書作成の工数は紙の1/3になったと思います。動画で作るのはかんたんだし、学ぶ側にもわかりやすいですよね。