ポカミスとは人の不注意で発生した問題のことです。
本記事では、ポカミスの言葉の意味や語源など基本的な用語解説に加え、製造現場でポカミスが発生する原因と対策の流れや事例を解説します。
ポカミスの対策方法を明確にし、作業員の安全を担保しつつ、品質不良を1%でも減らせる職場環境をつくるためのヒントとしてご活用ください。
現場改善ラボでは、ポカミス対策の重要性や取り組みへの考え方、製造現場ですぐに実践できるポカヨケ対策事例について専門家による解説動画を無料でご覧いただけます。ぜひ本記事と併せて、以下のバナーよりご覧ください。
目次
ポカミスとは？意味や語源、代表的な例
ポカミスとは、人のうっかりミスにより発生する問題のことです。
主に製造業で使われている言葉で、人が行うミスを要因に「品質不良」「安全トラブル」「顧客からのクレーム」といった問題を引き起こす行為を指します。製造現場以外のビジネスシーンや日常場面では、ポカミスのことを同じ意味合いである「ケアレスミス」と言い換えられることが多いです。
ポカミスの語源は将棋／囲碁が由来とされています。
囲碁／将棋の対局中に、不注意で思いもよらない悪手を打ち形勢不利に陥ることを「ポカ」と表現し、製造現場でも人の不注意によるミスという意味合いで使われるようになりました。
製造業におけるポカミスの代表例としては以下のようなものが挙げられます。
- 作業手順書を見誤り、正しい手順を間違えてしまう
- 作業指示書の数値を見誤り、誤った数値で機械を設定して生産を進めてしまう
- 目視検査の一部項目を見落とし、不良品が後工程に流出する
- 見た目が似ている部品、原材料を誤って使用してしまう
- 誤った治具や工具を使用してしまう
このようなポカミスは、品質不良の発生や不良品の市場流出、労働災害など従業員の安全トラブル、顧客からのクレーム発生といった重大な問題を引き起こす可能性があるため、適切な対策を講じることが重要です。
製造現場でポカミスが発生する2つの大きな原因
製造現場でポカミスが発生する原因は、大きく「ヒューマンエラー」「作業環境や設備の問題」の2つに分けられます。
ポカミスを減らしていくためには、この2つの要素に着目することが大切です。それぞれの要素が、どのようにポカミスと関係しているのか詳しく見ていきましょう。
ヒューマンエラー（人的ミス）
ヒューマンエラーとは人を起因とするミスや事故のことで、人的ミスと表現されることもあります。
ヒューマンエラーは「ついつい・うっかり型」と「あえて型」に2つ分けられます。あえて型は、意図的に作業手順といった現場の標準を無視することで発生するため、ポカミスの場合は「ついつい・うっかり型」のエラーが該当します。
ついつい・うっかり型のエラーは、記憶エラー／認知エラー／判断エラー／行動エラーの4種類に分類されます。ヒューマンエラーの分類と内容について、分かりやすく表したものが以下の図解です。
▼ヒューマンエラーの種類と内容▼
このように、ポカミスが発生する原因として、ついつい・うっかり型のヒューマンエラーによって引き起こされることが考えられます。ヒューマンエラーの対策を講じるうえで、厚生労働省は以下4つのことを意識するよう推奨しています。
- 人が間違えないように人を訓練する。
- 人が間違えにくい仕組み・やりかたにする。
- 人が間違えてもすぐ発見できるようにする。
- 人が間違えてもその影響を少なくなるようにする。
引用：職場のあんぜんサイト｜厚生労働省：ヒューマンエラー[安全衛生キーワード]
現場改善ラボにて、ポカミス対策に関する講演を行っていただいた高崎ものづくり研究所代表の濱田 金男氏も、講演内でヒューマンエラーの防止には「ミス発生の可能性のある手順や作業を無くしていくことが重要である」と力説しています。濱田氏によるポカミス対策の講演は、こちらから無料でご覧いただけますので、本記事と併せてご活用ください。
ヒューマンエラーの基礎情報や、人的ミスに特化した対策内容について詳しく知りたい方は、以下の記事をご覧ください。
関連記事：ヒューマンエラーとは？多い人に特徴はある？原因や防止方法も事例を元に紹介
作業環境や設備の問題
作業環境や設備の状態によっては、ポカミスが発生する原因となります。
作業環境や設備の問題には「照度」「騒音」「温度」「5Sの乱れ」「設備不良による誤動作」などが挙げられます。作業環境や設備が原因で起こるポカミスには、以下のようなものがあります。
この例のように、直接的なポカミスの原因は人であるものの、そのようなミスを作業環境や設備が引き起こしているケースがあります。
| 原因の環境 | ポカミスの内容例 |
| 照度 | 光の明るさが不十分な場所で作業を行い、誤操作をした。 |
| 騒音 | 騒音がある場所で作業したため、聞き間違えを起こし誤操作をした。 |
| 温度 | 暑い場所で作業を行い、手が汗ばむことで手元が狂い作業ミスをした。 |
| 5Sの乱れ | 部品の分別・整理がされていないため、誤って別の部品を組み込んでしまった。 |
| 設備不良 | 指定された配管のバルブ操作を指示されたが、配管の敷設が複雑で別のバルブを操作した。 |
これらの防止例としては、以下の5つを意識すると良いでしょう。
- 作業エリア全体の照度を均一化させる／調光機能を備えた照明を導入する
- 遮音壁を設置する／作業内容をイメージしやすいように図示や写真を用いた手順書を作成する
- 冷暖房設備の適切な設置とメンテナンスを行う／絶縁材や遮熱材を使用する
- 定期的な5S活動を導入して作業環境を見直す
- 操作部分にラベルをつけたり、色分けを行う／スイッチに物理的なカバーをつける
特に5S活動は、現場ですぐに実践できるポカミス対策に留まらず、あらゆる現場改善に必要な取り組みの1つです。
5S活動について詳しく知りたい方はこちらの記事か、数々の企業で5S改革を行ってきた専門家による5S活動の具体的な実践方法について解説した無料動画を以下よりご活用ください。
【5ステップ】ポカミスをなくす対策／改善の基本的な流れ
ここまでポカミスの意味や代表的な発生原因を説明しました。
ここからは、ポカミスが発生してから対策するまでの流れについて解説します。ポカミスをなくすためには、以下の5ステップで対策を進めると効果的です。
ポカミスの対策を進める流れをより詳しく解説を知りたいという方は、専門家による以下の解説動画が無料でご覧いただけますので、本記事と併せてご活用ください。
ポカミスの原因をなぜなぜ分析で深掘りする
まずはポカミスが起こった原因を明らかにすることが重要です。
ポカミスの主な原因はヒューマンエラーや作業環境と解説しましたが、具体的に起きている原因がわからなければ効果的な対策は立てられません。とりあえず思いつく対策を立てたり、根拠のない対策を立てたりしても効果は出ず、同じようなポカミスが再発してしまいます。
そのため、まずはどこに原因があるのかを明らかにしましょう。ポカミスの原因を知るために、以下の6つの切り口から洗い出すと効果的です。
- ポカミス発生時の日付・時間（特定のタイミングで発生していないか）
- 当事者へ当時の作業状況や心理状態（疲労が溜まっていたタイミングか）
- 当事者の知識や技術（スキル不足ではないか）
- 設備の問題
- 作業手順の問題
- 作業環境の問題
これらのうち、怪しい要素があれば、なぜ問題が起きたのか？どこに問題があったのか、なぜなぜ分析で洗い出すことが重要です。「なぜ起きている？」という深掘りをすることで、根本的な原因に対して対策を講じることができ、ポカミスの再発防止の効果が期待できます。
なぜなぜ分析の進め方は、トヨタ社内でなぜなぜ分析の研修講師を担当していた専門家による以下の解説記事をご覧ください。
関連記事：【専門家解説】なぜなぜ分析の進め方とコツ！事例やテンプレート、例題を紹介
作業員の意識／作業環境にも目を向ける
ポカミスの対策を進めていくためには、作業員や作業環境に目を向けることも重要です。
たとえば新人作業者の場合、作業手順を覚えられていない記憶エラーによるポカミスが起こりやすいでしょう。中堅～熟練作業者の場合でも、慣れを起因とする見逃しや見間違いによる認知エラーは起こりうるでしょう。
ヒューマンエラーをゼロにすることはできませんが、限りなくゼロに近づけるためには「作業手順のような現場の標準を守る重要性／意識を醸成する」といったことが大切です。
また、作業環境に問題がないか目を向けることも大事です。
作業環境が「暗い」「騒音がひどい」「暑い」といった注意力を下げるような状態だと、作業員はストレスを感じてしまいポカミスに繋がります。自社の作業環境に問題はないのか、現場の作業員とコミュニケーションをとりながら見直しましょう。
設計や製造、品質管理、海外工場管理などの製造業務に45年間従事してきた濱田 金男 氏の講演によると、ポカミスの原因となる作業環境には、「騒音」「照度」「温度」「湿度」といった物理化学的環境と「作業スペース」「作業姿勢」といった人間工学的側面があると解説しています。
手順／工程のルールを見直し変更する
ポカミスの原因を特定し対応策を検討した際には、手順や工程にも変更が必要にならないか確認をしましょう。
作業手順が変わるような変更は、ポカミス同様に品質や安全のようなトラブルの原因となる4M変更に該当します。トラブルを再発させないためにも、対策に付随して手順や工程のルールなど変更点の管理が必要か確認をしましょう。
関連記事：4Mとは？分析方法や変更管理の目的とポイントを解説
また、ヒューマンエラーを限りなくゼロにする視点として、より手順を簡略化できないかという視点で見直しすることも効果的でしょう。
- 現状の工程に問題はないか
- 本当にいままでの手順が正しいのか
今の手順や工程に対しても改善点がないかを洗い出すことで、ポカミスの発生原因となり得る要素を減らすといったアプローチも可能になります。
見直しを行う場合、Eliminate（排除）／Combine（結合）／Rearrange（交換）／Simplify（簡素化）の頭文字を用いた言葉「ECRSの4原則」の視点で確認すると効果的です。
ECRSの4原則については、以下の記事で詳しく解説しているのでこちらをご覧ください。
関連記事：ECRSの4原則とは？製造業での具体的な改善方法やメリット
変更点をマニュアルや作業手順書に落とし込む
ポカミス対策の内容など、作業手順や工程に変更を行ったら、実際に変更点をマニュアルや手順書に落とし込みます。
先ほど【作業員の意識／作業環境にも目を向ける】でご紹介した、「作業手順のような現場の標準を守る重要性／意識を醸成する」ために、製造現場ではマニュアルや手順書を活用することが一般的でしょう。対策などの変更内容を、新たな標準として現場に浸透させることを忘れずに行いましょう。
一方で、マニュアルや作業手順書の活用にあたっては、以下のような悩みに直面して製造現場で使ってもらえず形骸化してしまうケースは珍しくありません。
- 内容の作成や更新が追い付かず、現場の実態に則していない文書に
- 内容が膨大で理解しにくい／使いにくい
- 作業のカンコツを文字や写真で理解しにくい
対策実行にあたり、作業手順の変更点などが現場に伝わりやすくするためには、作業手順書の作成方法を見直しすることも必要でしょう。
現場改善ラボでは、製造現場で使われるようになる作業手順書の作成ポイントをまとめたガイドブックをご用意しています。『なかなか変更点を理解してもらえない…』とお悩みの方は、以下の資料をご活用ください。
対策の効果検証を行う
対策を講じて一定期間経過した後に、効果が表れているか検証を行いましょう。
ポカミスで顕在化していた問題が不良率の上昇だとしたら、対策を実行後の該当工程における不良率の状況を確認するといったイメージです。仮に、不良率の変化が見受けられないとすると立案した対策が誤っていた／想定していた原因がそもそも違うといった可能性が考えられます。
対策を実行して終わりではなく、実際に効果は出ているのか？出ていなかったとしたら、改めてこれらのステップをやり直すといった形で、PDCAサイクルに基づいて継続的にカイゼン活動を行い、ポカミスの再発防止を実現を進めていきましょう。
ポカミスの再発を防ぐ具体的な3つの対策（ポカヨケ）
ここまで、ポカミスの対策を進める基本的な流れをご紹介しました。
ポカミスの原因が作業環境や設備であれば、その要素を根本的に排除する動きが対策になるものの、ヒューマンエラーの場合はそう単純ではなく、具体的にどうすればよいかお悩みの方も多いでしょう。
ポカミスの対策は、ポカを避けるという意味合いでポカヨケと表現されますが、ヒューマンエラーが原因の場合は「ミスが起こらない仕組みを整えつつ、業務標準化を進める」ことがポカヨケの基本的なアプローチになります。
このアプローチを実行する場合、具体的な対策内容としては以下の3つになります。
- エラープルーフ化の検討
- 手順不遵守を防ぐわかりやすい作業手順書の作成
- 動画マニュアル活用による業務標準化
これらの具体的な内容を知りたい方は、以下のポカヨケに関する記事で詳しく解説しているので、こちらを併せてご覧ください。
関連記事：ポカヨケとは？ポカミスの原因は？製造業の対策手法や事例を解説
ポカミス対策の実行に「動画マニュアル」がオススメ
先ほどの「【5ステップ】ポカミスをなくす対策の基本的な流れ」で解説したように、ポカミス対策（ポカヨケ）を進めていくためには、業務の標準化が不可欠です。製造現場で標準を伝える手段としては、マニュアルや手順書の運用が一般的でしょう。
しかし、従来のような文字／写真ベースのマニュアルや手順書では、細かい動作や作業のタイミングといった三次元的な動きのカンコツは伝えにくいです。結果的に認知エラーや記憶エラーを引き起こし、ポカミスの再発に繋がってしまいます。
そこでカンコツのような現場の動きをわかりやすく伝える手段として、徐々に活用され始めているのが「動画マニュアル」です。ここからは、ポカミス対策に動画マニュアルが効果的なのか？事例を交えてメリットや効果をご紹介します。
ポカミス対策に動画を活用するメリットは？
製造現場でのポカミス対策には動画マニュアルの活用が効果的です。
動画マニュアルは現場での作業工程の様子を動画撮影し、マニュアルに落とし込むことで、現場での三次元的な動きを可視化して伝えることができるため、作業員は正しい作業手順を理解しやすくなります。また、1つの動画を従業員間で共有して何回も視聴できるため、繰り返し学習によって習熟度の向上につながり、ポカミスを効率的に減らすことができます。
動画と聞くと『編集作業が難しそう…』と感じるかもしれませんが、製造業を中心に編集未経験者でもかんたんに動画マニュアルが作れるツールとして、導入が拡大しているのが現場教育システム「tebiki」です。
現場教育システムtebikiは、製造業を中心とした現場産業で多く活用されている動画を軸とした教育システムです。
tebikiは字幕挿入や切り取りなどの動画編集を直感的に操作できるため、現場に負担をかけることなく誰でも簡単に動画マニュアルの作成に取り組めます。
tebikiには以下のような特徴があり、製造現場の機能も多数用意しています。
- 動画の撮影／編集はスマートフォン／タブレットでできる
- 撮影した動画の音声は自動で文字起こしされて字幕に
- シンプルな編集画面で作業を熟知する作業者自身でマニュアル作成が可能
- 字幕は100を超える言語に自動翻訳が可能で外国人教育にも活用できる
- 一部言語の字幕読み上げに対応し母国語で学べる環境構築が可能
- 閲覧状況／テスト機能を活用し従業員の理解度を可視化
- スキルマップ機能で従業員のスキル取得状況を可視化
『より具体的に機能を知りたい』という方は、tebikiに関するサービス資料をご用意しています。以下のバナーよりダウンロードしてご覧ください。
動画マニュアルによるポカミス対策事例
最後に、動画マニュアルtebikiを活用し、現場のポカミス対策に取り組んでいる企業事例として、児玉化学工業株式会社の事例をご紹介します。
▼インタビュー動画：児玉化学工業株式会社▼
児玉化学工業は主に「自動車部品事業」「冷機部品事業・住宅設備」「エンターテイメント事業」での製品製造を行っている化学メーカーです。
同社では、部品を作るための膨大な作業要領書とスペイン語、ポルトガル語、中国語、ベトナム語などの多種多様な言語を話す外国人従業員が在籍しており、作業内容を正確に伝えられず、理解されないことで製品不良が発生してしまうという点に課題を抱えていました。
tebiki導入により細かい作業手順や社内ルールを正確に伝えられるようになったことで、抜本的なポカミス対策を確立することができました。
| tebiki導入前に抱えていた課題 | tebiki導入後の効果 |
| 外国籍の従業員が多く、業務内容の伝達が上手くいっていなかった。 OJTだと人によって教え方が異なっており、業務品質のばらつきから製品不良が発生していた。 「暗黙の了解」によって社内ルールがブラックボックス化していた。 | 動画マニュアルでルールを可視化することで日本人、外国人問わず作業内容への理解が深まった。 動画マニュアルで社内教育を標準化することにより、業務品質の標準化にも繋がった。 作業手順書、マニュアルの作成工数を紙の1/3に削減することに成功。 |
tebikiを活用し、細かい動きやニュアンス／カンコツが伝わるようになったことや、新人社員が動画を見返して復習できる環境が整備されたことで従業員の自主学習が捗るようになり、作業品質の安定化や業務標準化が進み、ポカミスの削減にも成功しています。
兒玉化学工業株式会社のより詳細な動画マニュアル活用事例は、以下のインタビュー記事も併せてご覧ください。
インタビュー記事：手順書作成の工数は紙の1/3になったと思います。動画で作るのはかんたんだし、学ぶ側にもわかりやすいですよね。
児玉化学工業株式会社以外にも、実際に動画マニュアルを活用して現場改善を実現した事例について知りたいという方は、以下の事例集もご活用ください。
まとめ
ポカミスとは人の不注意によるミスという意味であり、製造現場におけるポカミスの代表例としては「作業手順の間違い」「安全規則の無視」「転倒による怪我」などが挙げられます。ポカミスは製品不良や事故を引き起こす可能性があるため、発生させないよう適切な対策を講じることが重要です。
ポカミスを無くす対策の流れとして、以下の5ステップをご紹介しました。この流れを意識することでポカミスの対策を立てやすくなります。
- ポカミスの原因を明らかにする
- 作業員の意識／作業環境にも目を向ける
- 手順／工程のルールを見直し、変更する
- 変更点をマニュアルや手順書を落とし込む
- 対策の効果検証を行う
また、ポカミス対策の実行には動画マニュアルがおすすめです。動画マニュアルは現場での細かい動作や作業のタイミングなどの三次元的な動きを分かりやすく伝えることができるため、作業内容への理解が深まりポカミスの削減が期待できます。
特に現場教育システムtebikiは簡単に動画マニュアルを簡単に作成できるだけでなく、100ヵ国以上の字幕翻訳機能や従業員のスキルマップ機能も備わっており、製造現場における業務標準化を効率的に実現させることが可能です。
tebikiの具体的な機能やプランを知りたい方は、以下よりサービス資料をご覧ください。
